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 ■ 生年月日   例 1965/11/22
 ■ 身長・体重   cm    kg 
 ■ 血圧  最高 mm/Hg  最低 mm/Hg
 ■ 職業  
 ■ 郵便番号   例 8625478
 ■ ご住所
  お住まいの都道府県をお選びください ※
 
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症状について

■ 今、一番気になる症状
  からお書きください。
 
■ 発病の時期は何時頃
  からですか?
 
■ 医師の診断名が分か
  ればお書きください。
 
■ 現在服用しているお薬
  などをお書きください。
 
■ 病気の発症のきっ
  かけは何ですか?
 
■ 思い当たるストレスは
  ありますか?
 
■ 生活の不規則等、その他の原因に心当りがありますか?  
■ ご自分の性格を
  どのように感じていますか
 
■ 既往症。今までかかった
  大きな病気やケガなど。
 
■ 上記以外に説明したい事が
有りましたら記入して下さい。
 

体質について

 
 ■ 体格   筋肉質  痩せ型  普通  肥満型
 ■ 全身症状   寒がり  暑がり  普通
 体の温度感
  冷え性
  全身  手  足  腰 
 手のひら
  温かい  普通  冷たい
  のぼせ
  頭  上半身
  ほてり
  寒さと暑さが交互にくる
 熱ある・微熱がある
  低体温
  アレルギー鼻炎アトピー喘息
 蕁麻疹
  体がだるい 疲れやすい
  風邪をひきやすい風邪が治りにくい 
  汗をかきやすい
  全身  顔  上半身  下半身
  背  頭  手のひら  足のうら
  寝汗 緊張するとかく
  不眠
  寝つきが悪い  熟睡できない
  途中で目が覚める  夢が多い
  むくみ  一日  生理前 全身
  手  足  顔  朝  晩  
 ■ 顔色    普通 浅黒い  青白い  赤ら顔 
  つやがないしみが多い貧血がある  
 よくない
 ■ 皮ふ   乾燥肌  脂性肌  かゆみ  しみ
  吹き出物  皮疹又は皮ふの荒れ
 ■ 頭   頭痛又偏頭痛  頭重感
  めまい・回転性フラフラ感立ちくらみ 
 ぼーとする 帽子をかぶった締め付け感
 ■ 目   疲れ  眩しい感じ  瞼のけいれん 
  目が痛い目の奥痛い重い充血
  視力減退 涙目 乾き目 くま  
  目が青白い 目が黄色  目が赤っぽい
 ■ 耳・鼻   耳鳴り  難聴 耳閉感 耳だれ
  鼻水  鼻づまり くしゃみ 
  臭い敏感  臭い鈍感
 鼻血後鼻漏耳朶後ろから下へ強張る
 ■ 口腔   渇く:水分を欲しがる 
  渇く:水分を欲しがらない
  口中が苦い  口臭  口荒れ
  唾液多い唾液少ない
 ■ 咽頭   痛む  のどがつかえる感じ 
 ゼーゼーいうイガイガ声がれ
  咳  空咳  激しい咳
  痰  粘っこい  水様  切れにくい
  白  黄色 血痰 アクビ多い
 ■ 肩・首・背中   肩こり  首筋のこり  肩が痛い 
  左がこる 右がこる 背中のこりや痛み
 ■ 腰・手・足   腰  手 
   痛む  しびれ・知覚異常  つる 
  ほてる ふるえる 関節痛又は関節炎 
  こわばるはれる 筋力低下又は脱力感 
 ■ 胸・脇   胸痛  狭心症又は胸部圧迫感  不整脈
  動悸 息切れ  息苦しい しゃっくり
   が多い 左右の脇が張る右胸下の張り
 ■ 胃   丈夫  胃弱  嘔吐  ゲップが多い
  食欲不振 胃痛 吐き気胃が重い
 チャプチャプ音がする 胃もたれ
 胃・みぞおちのつかえ 胸焼け
 胃下垂胃炎潰瘍
 ■ 腹   腹痛 腹がはる ゴロゴロする膨満感
  お腹がグルグル動くガスが溜まる腸弱い
  へその周りに動悸を感じる
   上・下・右・
 ■ 大便   快便
  便秘出難い兎糞
  硬便  下剤使用
  下痢
  軟便  水様便 
  下痢便秘交互
  痔   残便感
 ■ 小便  回数 
 一日 回 夜間尿 
  頻尿又は多尿  尿量減少  膀胱炎
  出しぶる  残尿感  切れが悪い
  尿失禁  尿検査異常  血尿  糖尿
  蛋白尿 排尿痛
 ■ 婦人科
  (女性の方は必須)
  生理不順  閉経
  生理痛 
 生理周期 日周期
   遅くなる  早くなる
 生理期間 日間
 おりもの  有 かゆみ
 経血の中の塊生理前症候群PMS
 生理前の緊張感  有  不正出血
 出産経験  人工流産  流産癖  不妊
 ■ 性質   神経質  イライラ  怒りっぽい 
  不安感 我慢してしまう 集中力がない
  ゆううつ 気分が沈む 無気力になる
  思い悩む驚きやすいクヨクヨしやすい 
 緊張感強い 楽天的 涙もろい
 集中力がない  落ち着きがない
 意思意志が強い意志が普通意志が弱い 
 話し声は元気がある・元気がない
  元気がある  元気普通  元気がない
 お喋り好きだ・無口である
 おしゃべり好き おしゃべり普通無口だ
 声が大きい・小さい 
  声が大きい  声が普通 声が小さい
 ■ 嗜好品   食事の好き嫌いは多いです
  温かい食物が多い 冷たい食物が多い
  温かい飲み物が多い 冷たい飲み物が多い
  アイスクリームかき氷などを好んで食べる
  肉、油物を好きです 魚、野菜が好きです
 好きな味はどの味ですか?
   甘い味  辛い味  塩辛い味
   酸っぱい味  苦い味
■ 舌の様子



























 購入の希望




 舌の様子
   太い  薄い  普通
 舌の色
   明るい  暗い
   薄いピンク  黒 
 歯型が舌の端に
   ついている  ついていない
 苔の厚さ
   厚い  薄い  無苔
 苔の乾燥度
   湿っている  渇いている
 舌の裏の左右の静脈はマッチ棒と比べて
   太い  同じ  細い

  ☆ 後程、ご返事差し上げます。
      ご相談があればお話し下さい。
            メールでも結構です。


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お疲れ様でした。・・・・・後ほどご返事を差し上げます。

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